Aloitan rohkeasti jo muinaisia roomalaisiakin vanhemmalla kliseellä: kuuluuko kaatuvasta puusta ääni, jos kukaan ei ole kuuntelemassa?
Lentoturvallisuustyössä on pitkään puhuttu raportointikulttuurista ja sen kehittämisestä. Hyvä niin. Ihmisillä tulee olla halu ja uskallus kertoa havaitsemistaan virheistä ja poikkeamista. Jos raportointi koetaan hankalaksi, hyödyttömäksi tai pahimmillaan henkilökohtaiseksi riskiksi, jää tärkein osa organisaation turvallisuustiedosta syntymättä. Mutta avoin ja luottamukseen perustuva raportointikulttuuri ei ole päämäärä. Se on vasta alku.
Nykyaikaiset lentokoneet tallentavat joka hetki tuhansia parametrejä, joista voidaan etsiä poikkeamia ja arvioida trendejä. Ilman lentäjien laatimia raportteja datasta jää kuitenkin puuttumaan konteksti, jota data-analytiikka ei pysty kertomaan. Monessa organisaatiossa lentäjän tehtävä päättyy laadittuun poikkeamailmoitukseen: raportointi muodostaa yksisuuntaisen ketjun, jossa lentäjä havaitsee, lentäjä raportoi ja organisaatio analysoi. Sen jälkeen lentäjän osa turvallisuusorganisaatiossa on täytetty. Hänen roolinsa on turvallisuustiedon passiivinen toimittaja.
Mutta lentäjillä on turvallisuusorganisaatiolle enemmän tarjottavaa. He ovat niitä, jotka työskentelevät järjestelmässä. He tietävät, mitkä ohjeistukset toimivat ja mitkä eivät. He tuntevat työkuorman kasvun ja tietävät, missä ovat operaatioiden epämukavuusalueet. Heillä on kokemukseen perustuvaa tietoa, mitä ei voi lukea raporteista tai löytää datasta. Myös viranomainen on tunnistanut tämän. Lentoyhtiön Safety Action Groupin tulisi koostua niin johtajista, linjaesihenkilöistä kuin operatiivisesta henkilöstöstä. EASA-sääntelyn turvallisuudenhallinnan perusajatus on uhkien tunnistaminen, riskienhallinta, korjaavien toimenpiteiden toteuttaminen ja niiden tehokkuuden arviointi. Turvallisuustieto ei siis ole tarkoitettu vain kerättäväksi. Sen tarkoitus on auttaa organisaatiota oppimaan ja muuttamaan toimintaansa.
Turvallisuusjohtaminen on lentoturvallisuuden seuraava kehitysaskel.
Avoin raportointikulttuuri antaa ihmisille äänen. Oppimisen kulttuuri edellyttää, että joku kuuntelee. Osallistava turvallisuuskulttuuri syntyy, kun ihmiset pääsevät mukaan myös ymmärtämään ja kehittämään sitä. Turvallisuustyön tärkein kysymys ei silloin ole raportoivatko lentäjät riittävästi. Yhtä tärkeää on kysyä kuunteleeko organisaatio meitä riittävästi? Entä näkeekö se yhteyden niiden asioiden välillä, jotka yksittäisinä raportteina ja datapisteinä näyttävät vähäpätöisiltä?
Kaatuvasta puusta kuuluu ääni. Data tallentaa tapahtuman. Raportti kertoo havainnosta.
Mutta turvallisuus paranee vasta silloin, kun joku haluaa kuunnella – ja tekee kuulemalleen jotain.